Центральный катетер — Установка центрального венозного катетера

Описание

Центральный катетер представляет собой длинную тонкую трубку, которая вводится в крупную вену. Центральный катетер используется для доставки в кровь лекарств, питания, внутривенных препаратов и химиотерапии.

Существуют различные типы центральных катетеров, в том числе:

• Периферический центральный катетер — катетер вводится через вену на руке, пока не достигнет вены близко к сердцу;
• Нетуннельный центральный венозный катетер вставляется в большую вену на шее или ноге; конец трубки находится вне кожи.
• Туннельный катетер – это катетер, который закрепляется на месте, когда формируется рубцовая ткань. Его можно использовать в течение нескольких недель или месяцев. Катетер вводят в крупную вену на шее, которая возвращает кровь в сердце. Затем его продвигают вдоль грудной стенки и выводят через кожу на расстоянии около 12 см от места введения в вену.
• Порт-катетер — устройство вставляется в вену плеча или шеи. Порт (титановая камера) находится под кожей, и катетер вводится в центральную вену. Для введения лекарств мембрану порта прокалывают специальной иглой и следующие 3-5-7 дней через эту иглу можно вводить любые растворы в любых количествах.

Виды внутривенных катетеров по размеру

В зависимости от материала, из которого изготовлен катетер, можно выделить металлические (часть канюли, остающаяся в вене, изготовлена из металлических сплавов) и пластмассовые катетеры.
Металлические катетеры представляют собой иглу, соединенную с коннектором. После пункции игла остается в вене, выполняя функцию катетера. Коннекторы могут быть прозрачными пластиковыми или металлическими, иметь крылышки, например, VENOFIX® (рис. 1), BUTTERFLY®.

Современные металлические катетеры VENOFIX9(иглы-бабочки). Катетер представляет собой иглу из хромоникелевого сплава с микросиликонизированным срезом, интегрированную между пластиковыми скрепляемыми крылышками. С другой стороны к игле через крылышки подведена прозрачная гибкая трубка длиной 30 см, на конце которой имеется соединение типа Luer lock с гидрофобной заглушкой. Катетеры бывают различных размеров с различной длиной иглы

Рис.1

Это наиболее оптимальный вариант внутривенных катетеров со стальной иглой для длительного использования (приблизительно 24 ч. ). Из всех металлических внутривенных катетеров они используются чаще всего. Среди этих катетеров выделяют следующие модификации:

• катетеры с уменьшенной длиной среза и длиной иглы (для уменьшения механического раздражения);

• с гибкой трубкой между иглой и коннектором (также с целью уменьшения механического раздражения — вынужденные манипуляции коннектора не передаются острому наконечнику иглы);

• с крылышками из мягкой пластмассы, между которыми интегрирована игла, что обеспечивает безопасный прокол даже при трудно доступных венах.

В современной практике стальные катетеры употребляются крайне редко, так как они не подходят для долгосрочного пребывания в вене из-за высокой частоты осложнений, связанной с их использованием. Жесткость иглы обусловливает механическое раздражение (с дальнейшим развитием флебита или тромбоза), травматизацию и некрозы участков стенки вены с последующим экстравазальным введением препарата, формирования инфильтрации и гематомы. Вводимые через эти катетеры инфузионные среды вливаются в вену не по ходу тока крови, а под углом к нему, что создает условия для химического раздражения интимы сосуда. Острая игла создает абразивное действие на внутреннюю поверхность сосуда. Для уменьшения частоты этих осложнений при работе со стальными катетерами требуется надежная их фиксация, а достижение этого условия ограничивает двигательную активность пациента и создает ему дополнительный дискомфорт. Тем не менее, в использовании стальных катетеров есть преимущества. При их постановке снижается риск инфекционных осложнений, поскольку сталь препятствует проникновению микроорганизмов по катетеру. Кроме того, благодаря их жесткости, облегчается манипуляция пункции трудновизуализируемых и тонких вен. В педиатрии и неонатологии они являются катетерами выбора. Пластиковые катетеры состоят из соединенных между собой пластмассовой канюли и прозрачного коннектора, надвинутых на направляющую стальную иглу. Переход со стальной иглы на пластмассовую трубу у современных катетеров плавный или с небольшим коническим проектированием, чтобы в момент венепункции перемещение иглы происходило без сопротивления (рис. 2).

Рис. 2. Переход между катетером и иглой-проводником

В отличие от катетеров с металлическими внутривенными элементами, пластиковые повторяют маршрут вены, ввиду чего снижается рисктравматизации вены, инфильтрации и тромботических осложнений, увеличивается время нахождения катетера в сосуде. Благодаря гибкости пластика, пациенты могут позволить себе большую двигательную активность, что способствует их комфорту.

На сегодня предлагаются различные модели пластмассовых внутривенных катетеров. В них может быть дополнительный порт для инъекций (портированные, рис. 3) или нет (непортированные, рис. 1), их могут снабжать фиксационными крылышками или производить модели без них.

Рис. 3. Пластиковый внутривенный катетер с портом для инъекций и защитной клипсой на игле-проводнике

Для защиты от укола иглой и риска инфицирования разработаны канюли с самоактивирующейся защитной клипсой, установленной на игле. С целью снижения риска загрязнения производят катетеры со съемными инъекционными элементами. Для лучшего контроля за катетером, который находится в вене, в прозрачную трубку канюли интегрируются рентгенконтрартные полоски. Облегчению пункции способствует и заточка колющего среза иглы-проводника — она может быть ланцетной или угловой. Ведущие производители ПВК разрабатывают специальную позицию инъекционного порта над фиксационными крыльями коннектора, что снижает риск смещения канюли при проведении дополнительных инъекций. Кроме того, на некоторых катетерах для вентиляции участков кожи, находящихся под фиксирующими крылышками, в них предусмотрены специальные отверстия.

Таким образом, следует различать следующие виды канюль:

1. Канюля без дополнительного порта для болюсных введений представляет собой катетер, насаженный на иглу-стилет. После попадания в вену канюля сдвигается со стилета в вену. 2. Канюля с дополнительным портом расширяет возможности ее использования, облегчает уход, и поэтому продлевает срок ее постановки.

Существует две модификации данной канюли. Первая модификация является наиболее распространенной конфигурацией. Удобство при постановке и фиксации, наличие верхнего порта для кратковременных введений и гепаринизации канюли в перерывах инфузий снискало любовь врачей.

Большое разнообразие торговых марок от разных производителей отличает лишь качество изделия. Но при кажущейся простоте конструкции далеко не всем удается соединить триаду качеств:

1) острота иглы и оптимальность угла заточки;

2) атравматичность перехода с иглы на канюлю;

3) малое сопротивление введения катетера через ткани.

К фирмам-производителям подобных канюль относятся и «ВОС Ohmeda» (вошедшая в концерн «BD»).

В процессе канюлизации периферических вен иногда первая попытка может закончиться неудачей по тем или иным причинам. Невидимые глазом «задиры» на канюле, как правило, не позволяют повторно ее использовать либо сокращают срок использования до одних суток. выпустила традиционную канюлю из нового материала, что потенциально позволяет ее использовать при неудачной первой попытке каню-ляции без сокращения срока постановки, и придает канюле большую устойчивость к слипанию при перегибах. Эта канюля зарегистрирована под торговой маркой «Cathy». Вторая модификация канюли с дополнительным портом была разработана фирмой Wallace Ltd (дочерняя компания фирмы SIMS Portex Ltd) совместно с врачом Кембриджа — J. Farman. Наличие силиконовой вставки в корпусе канюли и силиконовый порт для инъекций на гибком отведении делает канюлю абсолютно безопасной в отношении контакта с кровью больного, содержащей вирусы гепатита или СПИДа. Сохраняя все преимущества предшественников, она является «бескровной» и, имея гибкое отведение, позволяет манипулировать инфузионным доступом без риска развития «механических» флебитов. С момента разработки пластиковых катетеров изменяется также состав полимера, применяемый для их производства. Раньше для изготовления внутривенных катетеров наиболее часто использовались полиэтилен и полипропилен. Первый — гибкий, не образующий петли, инертный, самый простой в обработке материал, однако трубка катетера относительно толстостенная, обладает повышенной тромбогенностью, вызывает раздражение внутренней оболочки сосудов, из-за своей жесткости способен перфорировать сосудистую стенку. Второй подходит для изготовления тонкостенных катетеров, но весьма жесткий материал, используется главным образом для артериального доступа или введения других катетеров. Сегодня эти материалы используются только для введения других катетеров («проводниковые катетеры»). В настоящее время обычно используются три пластмассовых состава: политетрафторэтилен (polytetrafluorethylene, PTFE), фторэтиленпропилен-кополимер (fluorethylenpropylene-copolymer, FEP), полиуретан (polyurethane, PUR).

PTFE — один из материалов внедрения с очень высоким уровнем органической толерантности. Катетеры, изготовленные из PTFE, хорошо скользят и представляют минимальную опасность тромбообразования. Тонкостенные модели могут образовывать петли и сдавливаться.

FEP (тефлон): в дополнение к положительным характеристикам PTFE, копо-лимер также увеличивает стабильность и управляемость катетера. В материал может быть интегрирована рентгенконтрастная среда, что помогает локализовать катетер в кровеносном сосуде.

Жесткость PUR зависит от температуры (термоэластичный). При охлаждении PUR становится жестким и обеспечивает легкое введение катетера. При нагревании температурой тела PUR становится мягким, в результате повышается его толерантность. Опыт применения PUR для производства центральных венозных катетеров демонстрирует толерантность данного материала по отношению к венозной ткани, а также низкие показатели тромбообразования. Поэтому существует растущая тенденция к использованию PUR для изготовления внутривенных катетеров. В последние годы предпринимаются активные меры, направленные на предотвращение опасности передачи (пользователю, медицинскому персоналу) при контакте с кровью опасных болезней (вирусный гепатит, СПИД). В частности в США, во избежание повреждения иглой, используются защитные крепления, которые присоединяются к иглам*и катетерам, причем используются активные и пассивные системы защиты. В пассивных системах защиты при удалении стальной иглы активизируется автоматическая система, окружающая наконечник иглы, защищая, таким образом, пользователя от раны. Так, защитная клипса на некоторых периферических венозных катетерах самоактивизируется при вынимании иглы-проводника из канюли (рис. 3). Кроме того, что этот вид защиты предохраняет медицинский персонал от ранения использованной иглой, раскрывшаяся клипса никаким образом не возвращается в исходное «неактивное» состояние, что делает невозможным повторное введение иглы-проводника в катетер.

Защитный механизм активных систем пользователь должен активизировать вручную. Это дорогие системы и в настоящее время используются только в ситуациях высокого риска. Так, ВОЗ поддерживает и продвигает использование данного типа изделий в некоторых африканских странах. С годами изменяется и дизайн «флексюль». Абсолютный лидер по продажам внутривенных катетеров компания В. Braun Melsungen AG в 2004 году получила Европейскую премию дизайна «Колумбово яйцо».

Катетеры с портом для инъекций являются абсолютным стандартом для Западной Европы, где 90% всех используемых катетеров для периферического венозного доступа составляют именно «Braunulen». Катетер этого типа имеет клапан, предотвращающий обратное движение вливаемого раствора в порт инъекций (рис. 4).

Рис. 4. Схема движения препарата при введении его через порт для инъекций

К порту инъекции можно непосредственно присоединить шприц без иглы. Это позволяет в любой момент инфузии провести дополнительную инъекцию, поэтому такие катетеры находят наиболее широкое применение в анестезиологии и интенсивной терапии. Область применения непортированных (рис. 5) катетеров гораздо шире. Они применимы практически во всех отраслях медицины и занимают 90% от всего количества используемых катетеров в мире.

Рис. 5. Современный пластмассовый внутренний кататор без инъекционного порта

Перед портированными катетерами эти канюли имеют свои преимущества. Они более экономичны, более компактны и представляют меньшую опасность загрязнения, поскольку отделяемый инъекционный элемент системы внутривенного доступа меняется ежедневно. Однако, дополнительная инъекция при использовании катетеров данного вида невозможна, и для каждой инъекции требуется отдельный прокол.

СИСТЕМЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ

Системы переливания

Инфузионные системы с пластиковой и металлической иглой:

Инфузионные системы предназначены для вливания жидких препаратов и растворов. Материалы, из которых изготовлены детали устройств разрешены Минздравом.

Инфузионные системы состоят из:

— устройства прокалывания крышки с встроенным воздушным клапаном ;

— прозрачной капельницы с фильтром (задерживает микросгустки размером более >30 мкм)

— прозрачной камеры;

— длинной гибкой трубки с точным зажим-регулятором течения участка из латекса, позволяющего делать дополнительные инъекции во время вливания;

Системы стерильны внутри и апирогенны для одноразового использования; каждая система упакована в стерильный пластиковый пакет.

Прозрачные трубки. Трубки и капельницы изготовлены из полимерного материала, позволяющий видеть невооруженным глазом пузырьки воздуха, уровень жидкости и последовательность каплепадения.

Зажим-регулятор обеспечивает регулирование потока жидкости от полного перекрытия до струйного течения.

Соединение деталей устройства выдерживает избыточное давление 40 кПа.

Инъекционный узел обеспечивает самозатягиваемость при шестикратном прокалывании иглой диаметром 0,8мм в разных местах.

Инъекционная игла с трехгранной заточкой, игла имеет силиконовое покрытие, благодаря чему прокалывания любого участка кожи, делают инъекцию максимально безболезненной и безопасной для пациента, а лечение максимально эффективным.

Сертификат соответствия

Причины выполнения процедуры

Центральный катетер вводится, когда пациенту необходимо:

• Долгосрочно вводить лекарства или жидкости;
• При проведении химиотерапии;
• Для питания, если поступление пищи через пищеварительную систему невозможно;
• Периодический отбор крови;
• Переливание крови;
• Для внутривенного введения лекарств, когда вены на руке труднодоступны;
• Для диализа.

Центральный катетер обычно вводит интервенционный радиолог или сосудистый хирург. После введения катетер может быть использован в течение нескольких недель и месяцев.

Принцип устройства катетеров

Знать о том, как можно сделать внутривенное вливание медикаментов, должен в первую очередь медперсонал. Но если пациентам будет известна информация о процедуре, то, возможно, они будут меньше бояться.

Катетер для внутривенного введения лекарственных средств – это полая тонкая трубочка. Он вставляется в кровеносное русло.

Это может быть сделано в области рук, шеи или головы. А вот вводить катетеры в сосуды ног не рекомендуется.

Устанавливают эти приспособления для того, чтобы не было необходимости постоянно прокалывать вены. Ведь от этого они могут травмироваться, воспалиться. Постоянное повреждение их стенок приводит к тромбообразованию.

Возможные осложнения после введения центрального катетера

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить установку центрального катетера, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Инфекции кровотока, когда бактерии попадают в кровоток через или вокруг центрального катетера;
• Кровотечение;
• Коллапс легкого;
• Аритмия (нестабильное сердцебиение);
• Повреждение нерва;
• Пузырек воздуха или часть катетера может блокировать кровеносные сосуды, вызывая боль в груди, одышку, головокружение и учащенное сердцебиение;
• Сгустки крови в вене или в катетере могут блокировать кровоток.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:

• Курение;
• Трудный доступ к венам;
• Сгустки крови;
• Ожирение;
• Сломанные кости;
• Инфекция;
• Плохая циркуляция крови;
• Тенденции к кровотечению.

Как проводится введение центрального катетера?

Подготовка к процедуре

• Может быть проведен анализ крови, чтобы проверить ее свертываемость;
• Врач может спросить о наличии аллергии;
• Нужно организовать поездку домой после процедуры;
• Пациента могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства за неделю до процедуры: Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
• Разжижающие кровь препараты, такие как клопидогрель или варфарин;

Анестезия

Область введения катетера обезболивается с помощью местной анестезии. В зависимости от того, где центральный катетер будет введен, седативное может быть введено внутривенно.

Описание процедуры введения центрального катетера

Эта процедура может быть сделана как в больнице, как часть лечения, так и в амбулаторных условиях.

Наличие катетера повышает риск инфекции кровотока. Сотрудники больницы должны проводить процедуру, принимая следующие шаги, чтобы уменьшить этот риск:

• Тщательно нужно выбрать безопасное место, чтобы вставить катетер;
• Тщательно мыть руки или использовать дезинфицирующее средство для рук;
• Нужно носить хирургические халаты, маски, перчатки и прикрывать волосы;
• Очищать кожу антисептиком;
• Использовать стерильную простыню.

Следующие шаги могут отличаться в зависимости от типа катетера и места его введение. В общем, персонал будет делать следующее:

• Проводится введение анестезии;
• Выполняется небольшой надрез;
• Чтобы направлять катетер в вену используются рентгеновские лучи или ультразвук;
• Перед установкой катетера нужно сократить его до нужной длины. Катетер промывается физиологическим раствором (соленой водой);
• Катетер направляется с помощью проводника катетера. Затем проводник удаляется;
• Катетер закрепляется на коже (обычно с помощью липкой ленты). На конце катетера устанавливается колпачок;
• На место введения катетера накладывается повязка. На повязку или около нее наносится дата введения.

Если введен порт-катетер, под кожей делается небольшая полость для его размещения. Разрез будет зашит, как правило, рассасывающейся нитью.

Сразу после процедуры

Место установки будет проверено на кровотечение, утечку жидкости, и отеки.

Противопоказания к установке катетера и особые указания

Использование внутривенных катетеров рекомендуется избегать установки:

• в вены нижних конечностей;
• на участки вен вблизи суставов и артерий;
• в узловатые вены;
• в срединную локтевую вену;
• вены, расположенные под поврежденным кожным покровом.

Кроме того, существует ряд правил, связанных с затруднениями в установке катетера, которые случаются с пациентами, имеющими слабые, тонкие и хрупкие вены:

• если медработник не смог попасть в вену и установить катетер с трех попыток, следует сменить специалиста;
• чем выше число попыток установки катетера, тем выше риск развития механических осложнений;
• обязательная обработка антисептическим средствами снижает риск колонизации полости катетера болезнетворными микроорганизмами.

При неправильной обработке катетера и области введения возрастает риск развития внутрибольничной инфекции. Для снижения риска инфицирования разрешается оставлять катетер в вене больного на 72 часа. А в случае отсутствия необходимости вводить в дальнейшем какие-либо препараты нужно немедленно удалить катетер из вены.

Уход за пациентом после процедуры введения центрального катетера

Уход на в больнице

После процедуры, персонал может предоставить следующую помощь, чтобы помочь в восстановлении:

• Выполняется рентген, чтобы убедиться, что катетер находится в правильном положении;
• Место вставки катетера периодически проверяется на кровотечение;
• Лекарства, жидкости или питательный раствор вводится через катетер;
• Порт-катетер промывается для для предотвращения образования тромбов;
• Принимаются меры, чтобы снизить риск заражения: Нужно тщательно мыть руки и перчатки, прежде чем прикасаться к катетеру или менять повязку;
• Используется антисептик для очистки открытых частей катетера;
• Принимаются меры предосторожности при обращении с лекарствами, жидкостями или питанием, которые будут введены через катетер;
• За пациентом наблюдают, чтобы выявить признаки инфекции, которые включают лихорадку, озноб, и проблемы на месте установки (например, покраснение, отек, выделение посторонней жидкости);
• Когда повязка меняется, посетители не должны находится в больничной палате;
• Катетер остается в месте введения ровно столько, сколько это необходимо.

Есть также шаги, которые можно предпринять, чтобы снизить риск заражения:

• Нужно попросить сотрудников принять все меры предосторожности, чтобы предотвратить инфекцию;
• Персонал должен сразу предупредить врача, если на месте введения катетера появилось покраснение или ощущается боль;
• Перед входом в палату нужно мыть руки. Нельзя позволять посетителям прикасаться к катетеру.

Уход на дому

По возвращении домой нужно выполнять следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

• Нужно поддерживать место введения чистым, сухим и перевязанным. При смене повязки нужно следовать указаниям врача;
• Прежде чем дотронуться до катетера, нужно мыть руки или использовать дезинфицирующее средство для рук;
• Нужно спросить врача о том, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место операции воздействию воды;
• Нельзя плавать или купаться со вставленным центральным катетером;
• Нужно избегать любой деятельности, которая может ослабить центральный катетер;
• Никто не должен прикасаться к катетеру;
• Каждый день нужно проверять место введения на наличие признаков инфекции (например, покраснение, боль);
• Нужно промывать катетер физиологическим раствором или гепарином, как указано врачом.