Инъекционные методики в офтальмологии

Один из фундаментальных принципов медикаментозной терапии гласит: чем ближе и точнее активное вещество доставляется в пораженный участок, тем выше эффективность лечения. Поэтому транспортировка действующих соединений внутри организма, их фармакодинамика и фармакокинетика являются ключевыми вопросами при разработке инструкций по применению препаратов. Так, в абсолютном большинстве случаев инъекции эффективней таблеток, причем инъекции «прицельные» имеют ряд преимуществ перед, так сказать, обычными внутримышечными (и даже внутривенными) уколами.

Под интравитреальной инъекцией понимается введение лекарственных препаратов в стекловидное тело, т.е. в непосредственной близости от зоны развития офтальмологической патологии. Интравитреально вводятся, в частности, лекарства, предназначенные для лечения заболеваний сосудистой системы глаза, устранения последствий внутренних кровоизлияний, терапии возрастных дегенеративных изменений макулы («желтого пятна» – наиболее фоточувствительной центральной области сетчатки), диабетического макулярного отёка, воспалительных процессов во внутриглазных средах, и т.д.

Техника интравитреальных инъекций

Хотя данная процедура называется инъекцией, по технической тонкости и сложности исполнения она существенно отличается от обычных уколов, приближаясь, скорее, к микрохирургическому вмешательству. Поэтому все манипуляции такого рода производятся только опытным квалифицированным хирургом в условиях специально оборудованного процедурного кабинета офтальмологической клиники.

Подготовка включает обработку окологлазных кожных покровов дезинфицирующим раствором. Для обезболивания применяется эпибульбарная анестезия (капельное введение препарата, блокирующего чувствительность, на поверхность склеры).

Инъекция заключается в сквозном проколе части цилиарного тела. Используется специальный шприц со сверхтонкой иглой, вводимой на расстоянии 4 мм от лимба на глубину 2-3 мм. Для регулирования глубины прокола на игле предусмотрен специальный ограничитель. Нужный препарат после точного введения иглы медленным нажатием поршня шприца вводится в стекловидное тело. Затем игла извлекается; каких-либо швов или иной фиксации микроскопический прокол не требует.

По окончании процедуры в обязательном порядке измеряется внутриглазное давление. Если выявляется его повышение, осуществляется парацентез – дополнительный прокол роговицы в области лимба.

Завершающим этапом операции становится профилактическое закапывание антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

Интравитреальные инъекции

В некоторых случаях при лечении глазных болезней возникает необходимость в назначении интравитреального введения препарата.

Интравитреальная инъекция

— метод введения лекарственных средств напрямую в стекловидное тело. Данная разновидность инъекций используется при лечении возрастной макулярной дегенерации, диабетического макулярного отека, заболеваний сосудов сетчатки, внутриглазных кровоизлияний, воспалений внутренних оболочек глазного яблока.

Процедура введения инъекции безболезненна — перед уколом закапывают специальные обезболивающие капли. Конечно, когда действие анестезии проходит, могут появиться неприятные ощущения. Но они легко переносятся.

Техника введения препарата.

Выполняет процедуру интравитреальной инъекции опытный хирург-офтальмолог в условиях офтальмологической операционной.

В послеоперационном периоде производится инстилляция антибактериальных и противовоспалительных капель.

Интравитреальное введение препарата Луцентис.

Луцентис используют для:

— Лечения возрастной макулярной дегенерации взрослых (неоваскулярной, или влажной, формы) — Лечения потери остроты зрения, обусловленного диабетической ангиопатией и отеком макулы. Использование препарата может быть самостоятельным либо проводится в сочетании или после лазерной коагуляцией. — Лечение снижения зрения, связанного с отеком макулы из-за окклюзии вен сетчатки.

Действующее вещество луцентиса — ранибизумаб. Вещество представляет собой антитела, которые препятствуют разрастанию сосудов, которым сопровождаются болезни. Луцентис — Анти-VEGF препарат. Согласно исследованиям, препарат предотвращает потерю зрения и, даже, улучшает его остроту. После укола также наблюдается улучшение состояния сетчатки глаза.

Курс лечения необходимый для стабилизации состояния — 3 инъекции, один раз в месяц.

В индивидуальном порядке при анализе текущего состояния зрительных функций пациента, курс лечения может быть откорректирован врачом-офтальмологом. Настоятельно рекомендуется проходить консультацию у лечащего врача-офтальмолога несколько раз в год.

После операции в обязательном порядке контролируется состояние макулы при помощи инновационного когерентного томографа SOCT Copernicus REVO с функцией ангиографии.

Данный вид исследования позволяет получать двух- и трехмерное изображение глазного дна, получаемое изображение практически идентично гистологическим срезам, исследование бесконтактное. Это позволяет лечащему врачу-офтальмологу вести расширенные протоколы исследования и получать точную диагностику глазного дна в послеоперационный период.

Интравитреальное введение препарата Эйлеа.

Лекарственная форма: раствор для внутриглазного введения.

Активное вещество: афлиберцепт 40 мг. Вспомогательные вещества: натрия дигидрофосфата моногидрат, натрия гидрофосфата гептагидрат, натрия хлорид, сахароза, полисорбат 20, вода для инъекций.

Эйлеа.

Препарат предназначен для лечения заболеваний глаз. Средство для лечения сосудистых расстройств окологлазного пространства. Средство, препятствующее новообразованию сосудов. Анти-VEGF препарат. Антинеоваскулярное средство. Афлиберцепт.

Афлиберцепт действует как растворимый рецептор-«ловушка», который связывает все изоформы VEGF-A и PIGF с большей эффективностью, чем их природные рецепторы, и таким образом задерживает связывание и активацию природных рецепторов VEGF.

VEGF-A — сигнальный белок, вырабатываемый клетками для стимулирования образования эмбриональной сосудистой системы (васкулогенеза) и роста новых сосудов в уже существующей сосудистой системе (ангиогенеза)

PIGF — плацентарный фактор роста (входит в семейство VEGF-A)

Показания к применению.

— неоваскулярная (влажная) возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

— нарушение зрения вследствие макулярного отека, обусловленного окклюзией вен сетчатки (центральной вены сетчатки (ОЦВС) и ее ветвей (ОВВС))

— нарушение зрения вследствие диабетического макулярного отека (ДМО)

— нарушение зрения вследствие миопической хориоидальной неоваскуляризации (миопической ХНВ)

Интравитреальное введение препарата Гемаза.

Гемаза представляет собой лекарственное средство для инъекций, обладающее выраженным тромболитическим эффектом.

В состав препарата входят следующие компоненты:

1. Проурокиназа рекомбинатная — хорошо изученный фибринолитик, обеспечивающий быструю трансформацию фибриновых сгустков в жидкую форму.

2. Декстран 40 и хлорид натрия используются в качестве вспомогательных агентов.

При попадании в кровь Гемаза быстро начинает оказывать тромболитический эффект. Основной задачей препарата является стимуляция трансформации плазминогена в плазмин, способствующий быстрому лизированию сгустков. После произведения инъекции Гемазы пиковая концентрация вещества в области глаз достигается после 2 часов.

Показания

Основным назначением препарата является вспомогательная терапия местных кровоизлияний в области глаз и в тканях глаз. Гемаза широко применяется в офтальмологии.

Для в/в введения: окклюзия коронарных сосудов (острый инфаркт миокарда).

Для введения субконъюнктивально, парабульбарно, в переднюю камеру глаза, интравитреально: гифема, гемофтальм; преретинальные, субретинальные и интраретинальные кровоизлияния; фибриноидный синдром различного генеза; окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей; тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей; профилактика спаечного процесса в послеоперационном периоде при антиглаукомных операциях.

Лечение возрастной макулярной дегенерации, диабетического макулярного отека, заболеваний сосудов сетчатки, внутриглазных кровоизлияний, воспалений внутренних оболочек глазного яблока с помощью интравитреальных инъекций (Луцентис, Эйлеа, Гемаза) медицинский проводит по программе территориального фонда обязательного страхования г. Севастополя (ТФОМС) — бесплатно.

Для записи на прием к врачу обращайтесь в регистратуру Медицинского

г. Севастополь, ул. Новороссийская, 43А

Моб. тел.+7(978)202-53-70 Ежедневно 8:00-17:00 Суббота, Воскресенье — выходной

ПАМЯТКА ПАЦИЕНТА:

• Памятка Предоперационная подготовка к операции
• Памятка Список анализов и обследований
• Вопросы оптимизации лечения Гемазой пациентов с сочетанной патологией глазного дна при сахарном диабете 2 типа

Возможные осложнения интравитреальных инъекций

Вероятность осложнений после интравитреальных инъекций невелика; в любом случае, риск на порядки ниже пользы, приносимой целенаправленным введением лекарственных препаратов непосредственно в нужную зону. Однако в отдельных случаях, – либо сразу после вмешательства, либо в отдалённом периоде, – могут развиваться следующие нежелательные эффекты и осложнения, в том числе весьма серьезные:

• отслоение сетчатки;
• формирование синехий (спаек);
• повышение внутриглазного давления;
• «запуск» развития катаракты;
• подвывих хрусталика;
• эндофтальмит;
• увеит.

Как проходит процедура

По своей эффективности инравитреальные инъекции сравнимы с некоторыми видами витреоретинальных операций. Процедура требует стерильных условий и поэтому должна выполняться в специально оборудованном подходящем помещении, например, в операционной. Для выполнения уколов в глазное яблоко применяют местное обезболивание с помощью глазных капель, чтобы избежать появления осложнений, больному прописывают антисептические средства.

Во время введения препарата в полость глаза в операционной присутствует врач-анестезиолог, который контролирует жизненные функции пациента и обеспечивает должный уровень обезболивания для пациента. Требования к асептике и антисептике во время проведения манипуляции интравитреальной инъекции такие же, как при выполнении витреоретинальной хирургии и должны соответствовать международным стандартам выполнения внутриглазных оперативных вмешательств.

На начальном этапе глазное яблоко пациента фиксируется с помощью векорасширителя, после чего врач делает разметку зоны для будущей внутриглазной инъекции в нижне-наружном квадранте глазного яблока в 3.5 мм от лимба. Это позволяет врачу избежать в будущем травматизации внутриглазных структур (хрусталика, ресничного тела, сетчатки) и снизить вероятность внутриглазных осложнений. Препарат вводится непосредственно в стекловидное тело глаза сквозь наружные оболочки глаза, для этого используют специальные иглы, исключающие вытекание препарата наружу при извлечении иглы. Благодаря тому, что манипуляция проводится с использованием операционного микроскопа, врач контролирует процесс введения препарата и глубину введения иглы. Все перечисленные пункты позволяют сделать процедуру безопасной и свести к минимуму риски появления осложнений. Не менее важным является точное соблюдение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде и регулярное послеоперационное наблюдение.

Наша клиника оснащена самым современным оборудованием, мы предоставляем услуги европейского уровня без очередей и по доступным ценам. При выполнении медицинских манипуляций наши специалисты используют лучшие из имеющихся на сегодня моделей оборудования, в том числе одноразовые инструменты.

Интравитреальное введение Луцентиса

Препарат Луцентис изначально разрабатывался для применения в офтальмологии, поэтому он отличается высокой и направленной эффективностью. Назначается для устранения последствий возрастных дегенеративных процессов в макуле, а также для лечения ретинальных отеков при диабете и венозной окклюзии. Предотвращает образование и подавляет пролиферацию новых сосудистых сеток, нормализует толщину ретинального слоя. При интравитреальном введении быстро проникает в пораженные зоны, локализует и снимает отеки и, в целом, обеспечивает истинно этиопатогенетическое (направленное на устранение причин) лечение.

Инъекции Луцентиса назначаются только после тщательного и всестороннего обследования с использованием компьютеризированного диагностического оборудования. Схема всегда строго индивидуальна; в большинстве случаев назначаются три инъекции с интервалом в один месяц, однако следует учитывать, что лечение Луцентисом подразумевает постоянный контроль динамики и оценку стабильности достигаемого эффекта, а также общего функционального состояния органов зрения, поэтому в назначения могут вноситься коррективы. Кроме того, необходимы регулярные осмотры у лечащего офтальмолога в течение ближайшего года.

Новейшим и практически незаменимым диагностическим инструментом в таких случаях являются оптические когерентные томографы (напр., RTVue-100 производства США). Такое оборудование способно отображать структуры глазного дна как в плоском, так и в стереоскопическом, объемном режимах, отличаясь высокой производительностью, качеством изображения, скоростью компьютерного анализа данных.

Интравитреальная инъекция препарата Озурдекс

Инъекция препарата Озурдекс – это, фактически имплантация глюкокортикостероида дексаметазона, т.е. создание определенного депо (запаса) активного вещества, которое постепенно, в течение нескольких месяцев, расходуется в нужной области внутриглазного пространства. Озурдекс назначают, в основном, при макулярных отеках, развившихся вследствие венозной или капиллярной окклюзии (закупорки) на фоне атеросклероза и/или системной гипертонии.

Дексаметазон – вещество с многоплановым эффектом. Инъекция препятствует разрастанию сосудов и снижает проницаемость их стенок, устраняет воспаление и снимает отек.

В инструкциях подчеркивается, что имплантация Озурдекса должна производиться только опытным высококвалифицированным офтальмологом. Как правило, назначается однократное введение в пораженный глаз. В единичных случаях, когда в качестве парадоксальной реакции несколько снижается острота зрения, или же если соотношение риск/польза существенно смещено в сторону клинической необходимости, может быть назначена повторная инъекция. Если же зрение и общее состояние внутриглазных структур улучшается после первой инъекции, необходимость в повторной процедуре отпадает.

Общая продолжительность пролонгированного эффекта от интравитреальной инъекции Озурдекса достигает полугода.

Инъекционные методики в офтальмологии

Алгоритм проведения инъекций

1. Комплексная диагностика

Решение о применении инъекций принимается по результатам комплексной диагностики врача-офтальмолога, которая включает в себя:

• Консультацию офтальмолога;
• Физикальный осмотр;
• Сбор анамнеза;
• Визометрию (проверка остроты зрения);
• Скиаскопию(определение рефракции глаза);
• Офтальмоскопию (осмотр глазного дна);
• Авторефрактометрию (определение оптической силы глаза);
• Биомикроскопию (осмотр при помощи щелевой лампы).

Стоимость комплексной диагностики составляет 6 000 тенге.

2. Сама процедура

1. До процедуры проводится локальная аллергопроба на анестетики (обезболивающие) и, в случае с противовоспалительной терапией, на антибиотики.
2. Область введения инъекции аккуратно обрабатывается дезинфицирующим средством.
3. Если инъекция вводится в височную область, то на кожу виска предварительно наносится обезболивающий крем. В случае с подглазными и субконъюнктивальными инъекциями обезболивающее вводится вместе с препаратом.
4. Если инъекция проводится на правый глаз, пациент должен посмотреть влево вверх и наоборот.
5. Инъекция вводится посредством инсулинового шприца в выбранную область на глубину около 10 мм. Длина самой инсулиновой иглы составляет 13 мм. Данный этап занимает не больше 2 минут.
6. После удаления иглы место укола прерывисто прижимается спиртовой ваткой в течение нескольких минут.

Вся процедура не занимает много времени и в среднем длится 5-10 минут вместе со всей подготовкой. Полный курс лечения состоит из 7-10 ежедневных процедур.

Важно: Каждая процедура проходит в условиях 100% стерильности и согласно международным протоколам. Все расходные материалы одноразовые и распаковываются перед пациентом. Доктор проводит процедуру в стерильном одноразовом халате, маске, перчатках и шапочке.

Как правило, интравитреальные инъекции являются частью комплексной программы лечения, в которую также могут войти физиотерапевтические процедуры (АЛМАГ и дарсонваль) и медикаментозная терапия. В процессе лечения пациенту на руки выдается весь необходимый пакет препаратов из личного банка лекарств On Clinic. Доктор расписывает персональный план лечения пациента, вплоть до режима дня и нагрузок, с учетом его индивидуальных особенностей. После окончания курса пациент может наблюдаться у своего лечащего доктора бесплатно в течение года.

Интравитреальная инъекция Гемазы

Гемаза – еще один специализированный, сугубо офтальмологический препарат, обладающий выраженным тромбо- и фибринолитическим действием. Гемаза может быть назначена при любых (суб-, интра-, пре-) ретинальных кровоизлияниях, при окклюзиях центральной сетчаточной артерии и венозных тромбозах, при обширных кровоизлияниях в переднюю камеру глаза и стекловидное тело, а также для предупреждения спаечного процесса после офтальмохирургических вмешательств (например, в связи с глаукомой).

Гемаза может комбинироваться в рамках одной терапевтической схемы с дексаметазоном и эмоксипином.

Интравитреальная инъекция антибиотика

Как известно, вещества антибиотического действия назначаются для ингибиции (подавления) инфекционно-воспалительных процессов, вызываемых патогенными бактериями. Правильный выбор и дозировка антибиотика – целая наука или, по крайней мере, методология, требующая досконального понимания механизмов происходящего и точного соблюдения расчетных алгоритмов. Объем и концентрация действующего вещества должны быть, с одной стороны, достаточными для тотального уничтожения возбудителя (поэтому интенсивность воспалительного процесса является одним из важнейших среди многочисленных факторов учета, наряду с общим иммунным статусом пациента, наличием аллергического анамнеза и пр.), а с другой – не превышать допустимый уровень токсического поражения клеток и тканей.

В случае антибиотической терапии несколько модифицируется и усложняется инъекционная процедура. При стандартном проколе, прежде всего, отбирается материал для лабораторного микробиологического посева и анализа (микроскопический объем стекловидного тела, не превышающий 0,1 мл), затем заменяется шприц и через ту же иглу вводится аналогичный объем антибиотического раствора (чаще всего применяется антибиотик широкого спектра действия), после чего игла выводится.

Как правило, эффективная концентрация антибиотика в стекловидном теле сохраняется до трех суток; из этого исходят при назначении даты следующей инъекции.

Важно учитывать, что максимальный антибиотический эффект достигается на самой первой, острой стадии развития инфекционно-воспалительного процесса; на последующих этапах прогнозируемый эффект снижается вплоть до нецелесообразности интравитреальной инъекции антибиотика.