Холодный абсцесс после БЦЖ – стоит ли бить тревогу?

Почему нужно делать детям прививку БЦЖ?

Как вы относитесь к тенденции отказываться от прививок?

Признаться, мне эти разговоры порядком надоели. Вакцинировать ребенка или нет — выбор родителей, но они обязаны нести ответственность за принятое решение. У нас же принято всю ответственность перекладывать на медиков. В конце 1990-х годов я учился в США, и меня поразило, как там строятся отношения между пациентом и врачом. Задача доктора — рассказать пациенту или его родителям о возможных последствиях того или иного действия. Человек получает информацию, затем идет в библиотеку, которая нередко находится в этой же клинике, и самостоятельно принимает решение. Мне такой подход близок. Если родители не хотят делать прививку — это их дело. Но, пожалуйста, сначала изучите информацию из компетентных источников, а не только ту, которую вам хочется услышать. Взвесьте все за и против, все риски. К сожалению, часто родители отказываются от прививок не после изучения медицинской литературы и консультаций с медиками, а начитавшись мнений обывателей в интернете.

Приведу пример: численность населения Санкт-Петербурга c Ленинградской областью и Финляндии приблизительно одинакова. При этом за период 2009 — 2010 годы в двух наших регионах было выявлено 6 детей с костными осложнениями вакцинации БЦЖ, а в Финляндии, где обязательной БЦЖ-вакцинации нет, ни одного. Какой бы вы сделали вывод из этой информации?

Конечно же, «зачем нам эти прививки».

Верно. Но вот нюанс: за этот же период в Финляндии двое детей заболели туберкулезным менингитом (поражение мозговых оболочек), а один ребенок умер, в то время как в Санкт-Петербурге — ни одного. Ваше мнение изменилось, верно? Конечно, и при наличии прививки можно заболеть туберкулезом. Но вакцинация БЦЖ не ставит целью на 100% предотвратить заболевание туберкулезом — она предотвращает развитие его тяжелых форм. Без нее вероятность заболеть таким туберкулезом возрастает в разы. Отказываться от прививок безопасно в странах, где низкий уровень заболеваемости туберкулезом по градации ВОЗ. К сожалению, Россия в эту группу не попадает. Большую роль играет миграционный фактор: чем больше приезжих из регионов, где уровень заболеваемости туберкулезом высок, тем выше риск.

В Европе в последнее время миграционная ситуация обострилась до предела. Но при этом во многих европейских странах в прививочных календарях нет вакцинации БЦЖ.

Пройдите тест

Готов ли ребенок к школе?

Почему болит голова?

Пока рано говорить об эпидемических последствиях той волны миграции, которую мы наблюдаем в последние месяцы в Европе. Думаю, уже в ближайшее время мы узнаем много нового. Большинство мигрантов, приезжающих в европейские страны, живут закрытой группой, которая становится очагом инфекции. В той же Финляндии приезд из страны с высоким или средним уровнем заболеваемости туберкулезом или достаточно близкий контакт с таким человеком является показанием к вакцинации БЦЖ. Думаю, часть стран, которые сейчас испытывают высокую миграционную нагрузку, в ближайшее время будет вынуждена изменить свои прививочные календари. Иначе последствия могут оказаться непредсказуемыми.

Правильно ли я понимаю, что если семья благополучна, о ребенке заботятся и нет постоянного контакта с больным, вероятность, что он заболеет, не велика?

Давно доказано влияние социальных факторов на риск развития туберкулеза. Но даже ребенок из самой благополучной семьи не может жить в постоянной изоляции – он попадает в детский коллектив, в общественный транспорт, может столкнуться с больным, который сам не знает о своей болезни. У вакцинированного ребенка риск заболеть при таком контакте значительно ниже, чем у невакцинированного. Родители должны знать, к чему может привести болезнь, — это самый веский аргумент, который следует учитывать. Это касается любой прививки, а противотуберкулезной в особенности.

Как проявляются осложнения у детей после вакцинации БЦЖ?

Сначала нужно понять механизм их возникновения. Вакцина БЦЖ представляет собой особый штамм ослабленных (по-научному – аттенуированных) живых микобактерий, которые распространяются по организму и раздражают систему, отвечающую за формирование иммунитета. В ответ организм вырабатывает устойчивость к этим или схожим бактериям. . В силу ряда причин, например, травмы, этот процесс иногда приобретает патологические течение, и в кости возникает очаг разрушения. Чаще такие очаги появляются в длинных трубчатых костях, но могут быть в любом отделе скелета. Это может произойти в любой момент до 3 лет. Причем достаточно долго процесс может протекать скрыто.

Существует ли статистика: сколько детей получают осложнения после прививки БЦЖ?

Прививки

Я врач-фтизиатр с 30-летним стажем практической работы.

Впервые мысли об отрицательном влиянии вакцины БЦЖ на организм новорожденных возникли у меня в 60-70-е годы. Тогда стали появляться чаще, чем было до 1962 г., случаи развития левосторонних подмышечных лимфаденитов, обусловленных вакциной БЦЖ. Как известно, в 1962 г. введена внутрикожная вакцинация БЦЖ. После этого появились дети раннего возраста, больные хронической гранулематозной болезнью (ХГБ), у которых обязательно имел место левосторонний подмышечный лимфаденит-БЦЖ. В практике детских хирургов, особенно с 1965 г., стали появляться частые случаи деструктивных стафилококковых пневмоний, а в практике педиатров — дисбактериозы. Профессор Г. А. Самсыгина подтверждает сегодня, в 1996 г., что к концу 70-х годов частота бактериозов возросла в 15 раз, но это она, к сожалению, не связывает с вакцинацией БЦЖ.

Несмотря на усилия педиатров, с использованием богатого арсенала новых сильных лекарственных препаратов не удается снизить число гнойничковых и гнойно-септических заболеваний у детей первого года жизни. Поделиться подобными мыслями с кем-либо из фтизиатров не представлялось возможным — все они были убежденными сторонниками… планов, спускаемых из Минздрава. На любое возражение против этого было наложено своеобразное «табу». Поэтому я решил обратиться к завкафедрой детских инфекционных болезней академику АМН СССР профессору Н. И. Нисевич. Выслушав меня, она рекомендовала обратиться к зам. министра… и я отправился по инстанциям. Ознакомившись с моими суждениями о вреде БЦЖ для opгaнизма новорожденных, они откровенно признались в том, что и не предполагали возможности существования такой точки зрения, но… помочь ни в чем не могут.

Когда у меня на кафедре туберкулеза узнали о моем посещении Минздрава, была собрана партгруппа, которой мне было объявлено партийное взыскание. Тем не менее я продолжал излагать свои мысли в «Служебных письмах» и даже в статьях в журнале «Педиатрия».

Дело в том, что микобактерии туберкулеза являются постоянными «спутниками» человека лишь по достижении им определённого возраста, но не в период новорожденности

. Для взрослых людей за многовековую историю человечества микобактерии туберкулеза (на евроазиатском континенте) превратились в экологический фактор среды обитания. Естественно, что при этих условиях у человека выработались и генетически закрепленные определенные механизмы защиты от микобактерии туберкулеза (МБТ) — оформилась так называемая естественная резистентность к МБТ, благодаря которой большинство инфицированных МБТ или
не заболевают туберкулезом вообще
, или
излечиваются
от первичных форм самостоятельно, но как правило с формированием остаточных изменений, и т. д.

В какой бы степени и форме ни происходило первичное инфицирование МБТ, в любом случае осуществляется фиксация их в различных органах

(!), главным образом, в ретикуло-эндотелиальной системе. Следовательно, аналогичная картина наблюдается и при БЦЖ-прививке.

…Мне особенно памятен 3-летний Саша Г., поступивший к нами в Первую детскую туберкулезную больницу в конце 70-х с диагнозом: «Левосторонний подмышечный лимфаденит, обусловленный вакциной БЦЖ, хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ)». Ранее он длительно и безуспешно лечился в туберкулезной больнице для детей раннего возраста №9. Это был вполне упитанный светловолосый голубоглазый мальчик от молодых здоровых родителей. В роду у них никогда не было туберкулезных больных. Заболевание его, наряду с гнойно-казеозным левосторонним лимфаденитом, характеризовалось рецидивирующими гнойными отитами, гнойными лимфаденитами шейных лимфоузлов, гнойничковыми поражениями кожи; посев гноя давал рост стафилококка. Установлено увеличение печени. Антибактериальная терапия не оказывала заметного эффекта.

Учитывая свою горькую несостоятельность в оказании помощи этому ребенку, я добился перевода его в Центральный институт туберкулеза. Но и там не удалось помочь, т. к. у него имела место несостоятельность реакции фагоцитоза

. Спустя некоторое время он умер…

У меня накопилось значительное число подобных случаев. И что характерно, чаще это мальчики, внешне как бы здоровые, из вполне обеспеченных семей, светловолосые и светлоглазые…

Л. А. Митинская и др. авторы парентерального введения новорожденным вакцины БЦЖ, утверждают, что БЦЖ неповинна в развитии ХГБ, что БЦЖ выступает лишь маркером этой болезни. Другими словами, с помощью БЦЖ и осложнений на нее мы проводим искусственный отбор новорожденных, которые обязательно заболеют? В отличие от этого, я укрепился во мнении, что БЦЖ, задерживая становление реакции завершенного фагоцитоза, формирует условия для развития ХГБ у детей определенного генотипа (светловолосых и голубоглазых).

Сегодня в нашем отделении лечится 31 ребенок, из них 23 — раннего возраста. Московских детей — 6, жителей Московской обл. — 4, из различных регионов России — 9, из стран СНГ — 10, иностранцев — 2.

Из шести московских детей двое лечатся в связи с осложненным течением БЦЖ-инфекции (у одного peбенка БЦЖ-остит грудины, у второго — подмышечный лимфаденит). Наиболее тяжелым является состояние 4-месячного ребенка, вакцинированного БЦЖ в роддоме. У его матери на второй неделе после выписки из роддома выявлен кавернозный туберкулез (как она попала в роддом с таким диагнозом?!). У ее мальчика общий острый милиарный туберкулез, туберкулез всех групп внугригрудных лимфоузлов, и прогноз очень неблагоприятный…

За 30 лет работы, начиная с 1970 г., к нам начали поступать дети с костными поражениями, которые предварительно рассматривались как проявления БЦЖ-инфекции. Но доказать это далеко не всегда удается из-за проведенной терапии, лечения антибиотиками, в связи с чем провести успешное типирование микобактерий БЦЖ крайне сложно… Бóльшая часть этих детей была прооперирована в ДКБ №13, а в последние годы — в Институте фтизиопульмонологии Петербурга. В некоторых случаях проведенное типирование подтвердило связь костных поражений с БЦЖ-прививкой.

Что значит внутрикожное введение «ослабленного» варианта — БЦЖ-М, содержащего, между тем, 500 тыс. микобактерий, т. е. все то же количество, которое входит в состав БЦЖ? В любом случае, все они остаются в организме детей, как правило имеющих разную восприимчивость к туберкулезу, потому что «полиоморфизм и жизнеспособность видов были обеспечены биомолекулами, которые сделали каждого из нас неповторимым. Гены, заведующие калейдоскопом этих белков, определили самую функционально разнообразную физиологическую систему — иммунную, а вместе с ней и независимость индивидуальной жизни» (Говалло В. И. Почему мы не похожи друг на друга

. M.: Знание, 1984, с. 134).

Да, и БЦЖ гетерогенна по содержанию в ней микобактерий, отличающихся по «ослабленной» вирулентности.

Поступив в организм ребенка, МБТ немедленно распространяются в лимфу и кровь и, естественно, размножаются, хотя и ослаблены в составе БЦЖ. Через сутки их будет уже не 500 тыс., а миллион, через двое суток — 2 млн, и т. д. Иными словами, в организме новорожденных имеет место БЦЖ-бактеремия, которая будет нарастать у каждого ребенка по-разному. В конце концов, через определенное время у малыша «возбуждается» своя реакция повышенной чувствительности замедленного типа — ПЧЗТ. Вакцинация БЦЖ проводится именно с этой целью — с целью возбуждения этой наследственно детерминированной реакции. В результате, уже к концу первой недели ребенок оказывается буквально «наводненным» БЦЖ-микобактериями, являющимися строгими аэробами, требующими постоянного кислорода. По данным А. Д. Адо и А. Н. Маянского, МБТ способны тормозить образование фагоцитоза фаголизосом, и затем этот механизм, который исключает контакт с цитотоксическими компонентами фагоцитов, обеспечивает длительное персистирование ослабленной туберкулезной палочки в макрофагах. Эти авторы указывают на то, что «для завершенного фагоцитоза необходимо присутствие биологических оксидантов с мощными цитотоксическими потенциалами» и что «благодаря феномену респираторного или метаболического взрыва происходит переваривание некоторых микробов, в частности золотистого стафилококка и грибов. В анаэробной же среде фагоциты хоть и сохраняют способность к поглощению, но резко снижают токсичность в отношении многих патогенных и условно-патогенных микробов» (Адо А. Д., Маянский А. Н. Современное состояние учения о фагоцитозе

// Иммунология, 1981, №3, с. 20).

Исходя из цитируемого, вероятно, необходимо вспомнить хорошо и давно известное о том, что у новорожденных качественно фагоцитоз еще недостаточно зрел. Если поглотительная способность фагоцитов у новорожденных достаточно развита, то завершающая фаза фагоцитоза еще несовершенна и формируется в значительно более поздние сроки (и здесь также следует учитывать индивидуальность!). У детей первых 6 мес. жизни содержание лизоцима, лактоферрона, миелопероксидазы и др., участвующих в завершающей фазе фагоцитоза, очень низкое. Поэтому у детей первых месяцев жизни велика склонность к заболеваниям, вызванным золотистым стафилококком, кишечной палочкой, грибами (Мазурин А. В., Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней

. М., 1985, с. 264).

Таким образом, вакцинация БЦЖ проводится детям с еще не установившейся реакцией завершенного фагоцитоза, с несовершенной системой антителообразования — иммуноглобулинов, не адаптировавшимися к окружающей среде.

Мой многолетний опыт работы с детьми всех возрастов, а в последнее десятилетие преимущественно с детьми раннего возраста, привел меня к окончательной уверенности в необходимости прекращения вакцинации БЦЖ новорожденных. Эту прививку необходимо перенести на более старший возраст, на 2-3-летний период жизни, исключительно в эндемичных районах (что обязана определить наша санитарно-эпидемиологическая служба!).

По моему глубокому убеждению, исходящему из долголетней практической работы с поствакцинальными осложнениями после БЦЖ-прививки, отказ от поголовной вакцинации новорожденных является одним из основных ключей к решению задач снижения детской заболеваемости и смертности.

Не страшно ли отказаться от вакцинации новорожденных в условиях ухудшающейся эпидемиологической обстановки по туберкулезу?

Отвечаю: не только не страшно, но и необходимо!

Во-первых,

вакцинация БЦЖ никогда не предупреждала и не может предупредить инфицирования МБТ ребенка, если он оказался в контакте с больным туберкулезом.

Во-вторых,

без соответствующей диагностики состояния иммунной системы, с помощью БЦЖ мы разносим туберкулез и накапливаем его в поколениях среди восприимчивых к МБТ людей, которые далеко не все находятся в неблагополучных социальных условиях.

В-третьих

, все дети раннего возраста, независимо от факта вакцинации, если они восприимчивы к туберкулезу и инфицированы в роддоме, обязательно заболеют туберкулезом при отсутствии своевременной диагностики и лечения. Примеров самоизлечения от туберкулеза в этом возрасте нет. Самоизлечение возможно, однако, лишь у детей старше 3-х лет.

В-четвертых

, показатель инфицирования МБТ к двум годам остается на уровне 0,005–0,01%, т. е. 10:100 000. Всех этих детей возможно излечить, если диагностика проведена своевременно, а лечение — со всей тщательностью и долговременным наблюдением.

В-пятых

, без БЦЖ в роддомах дети раннего возраста будут расти здоровыми! Отсюда в том числе массовое приобретение синдромов иммунодефицитного состояния (СПИДа), если не изначально, то активно приобретаемое как причинно-следственное развитие после БЦЖ, а также развитие других многочисленных симптомов общей патологии.

МБТ, повторюсь, давно являются существенным фактором естественного отбора и встреча с ними (инфицирование человека) запрограммирована. Запрограммирована и ответная защитная реакция, прежде всего со стороны лимфатической системы. Но если такая встреча произойдет в виде вакцинации БЦЖ в период новорожденности, то можно ожидать нежелательных и очень тяжелых последствий со стороны лимфатического аппарата — вплоть до лейкемоидных и даже лейкозных реакций…

Как врач-клиницист, врач-фтизиатр я убежден, что перенос сроков вакцинации БЦЖ на более старший возраст явится не только лучшей защитой от туберкулеза, но также станет методом профилактики лейкоза детей…

В статьях журнала «Педиатрия» я неоднократно предлагал проведение круглого стола с участием ведущих фтизиатров, педиатров, иммунологов, генетиков, микробиологов, владеющих основами иммунологии инфекционных болезней, и др. для обсуждения вопроса «Нецелесообразности

и порочности вакцинации БЦЖ в период новорожденности». К сожалению, этого не случилось. Однако достигнут первый результат: cнято «табу» с обсуждения этого вопроса. Более того, со слов В. Ф. Учайкина, нынешнего главного инфекциониста страны, будто бы поданный им проект календаря прививок в Минздрав России предусматривает эту важную возрастную особенность (круглый стол на тему
«Дискуссионная проблема вакцинации новорожденных»
, состоявшийся 17 февраля 1997 г. в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии).

Вы, глубокоуважаемая Галина Петровна, также участвовали в обсуждении этой проблемы в этом центре.

Суть моих предложений, которые я вношу 20 лет

, заключается в том, чтобы проследить за показателями физического развития и здоровья у трех групп детей:

1. Здоровые новорожденные, не вакцинированные БЦЖ;
2. Здоровые новорожденные, вакцинированные БЦЖ;
3. Вакцинированные БЦЖ дети с проявлениями дисбактериоза, среди них две группы: а) лечение обычными методами; б) лечение обычными методами с добавлением изониазида в дозе 8 мг/кг сутки.

Выполнение этой работы не требует существенных материальных затрат, за исключением желания и времени исполнителей, действительно заинтересованных в здоровье детей России и нации в целом. Работа может быть выполнена в течение года.

Вакцинация БЦЖ в период новорожденности опасна для здоровья и жизни детей.

В заключение считаю необходимым еще раз подчеркнуть, что я являюсь убежденным противником вакцинации (любой, не только БЦЖ) в период новорожденности

, ибо вакцина препятствует развитию и естественных (саногенетических) реакций ребенка: фагоцитоза, антителообразования, адаптации во внешней среде.

Кроме того, считаю так же, как и многие другие специалисты, не может быть единого календаря прививок для всех детей

. Более того, нельзя вводить в организм ребенка 8–10 вакцин: это гибельная практика, рассчитанная на уничтожение нации.

Вакцинация должна осуществляться строго по эпидпоказаниям с обязательным соблюдением противопоказаний, которые нельзя уменьшать — их необходимо расширять, поскольку практически отсутствуют дети, относящиеся к первой группе здоровья, и эта тенденция распространяется не только на новорожденных, но и на все возрастные группы детей.

По моему мнению, частное определение судьи Борщева А. А. (суд по искам родителей в связи с поствакцинальными осложнениями — оститами, в котором мы с Вами участвовали 10 декабря 1996 г. как эксперты) на удивление очень грамотное:

Суд считает необходимым вынести частное определение в адрес Минздравмедпрома РФ о неудовлетворительном состоянии вакцинации новорожденных. Частное определение обжалованию не подлежит.

ПРИЛОЖЕНИЯ

1. Служебное письмо, пролежавшее у меня 16 лет, с отрицательными рецензиями от Нисевич Н. И. и Митинской Л. А. Теперь передаю его в Ваши руки и в Комитет судебно-медицинской экспертизы г. Mосквы.
2. Статья в журн. «Педиатрия», 1984, №7.
3. Статья в журн. «Педиатрия», 1996, №6.

С уважением и восхищением Вашей просветительской деятельностью, Врач-фтизиатр высшей квалификационной категории, к. м. н. В. П. Сухановский

Письмо онкоиммунолога Письмо акушера-гинеколога

Симптомы и признаки

Спустя 4-8 недель в подмышечной впадине образуется бугорок, который постепенно увеличивается в размерах. Величина его составляет 10мм и более, кожные покровы над ним не изменены, общее самочувствие ребенка не нарушено.

Типичными признаками поствакцинального лимфаденита являются:

• Сначала образование имеет мягкую текстуру, затем становится плотным на ощупь;
• При пальпации не вызывает болезненности;
• Нет повышения общей и местной температуры.

Если родители не обратились к врачу, происходит размягчение бугорка в центре. Формируются казеозные массы, которые затем прорываются наружу. На месте бугорка образуется свищ, из которого выделяется гнойное содержимое.

При назначении лечения через 2-3 недели воспаление лимфоузла затухает, в дальнейшем происходит его кальцинация (отложение солей кальция в зоне очага) и образование капсулы.

При запоздалом лечении лимфаденита изменяется общее состояние ребенка: развивается интоксикация, повышается температура, появляется анемия, печень увеличивается в размерах.

Опасным и очень редким осложнением вакцинации является генерализованная БЦЖ-инфекция. Патология развивается при выраженном дефиците иммунитета у новорожденного. На генерализацию могут указывать:

• Реакция со стороны многих групп лимфоузлов;
• Вовлечение кожи и костно-суставной системы;
• Полиморфная реакция со стороны внутренних органов.

На аутопсии обнаруживают милиарные бугорки и казеозный распад, из очагов которых выделяются микобактерии вакцинного штамма. Генерализованная форма БЦЖ-инфекции может закончиться летальным исходом.

Лечение

Во избежание серьезных осложнений от абсцесса после БЦЖ, лечение необходимо начинать при первых проявлениях его формирования.

Используется несколько методов:

1. На ранней стадии формирования холодного абсцесса на место его локализации накладывается повязка, пропитанная Димедксидом (гормональной мазью) совместно с Рифампицином.
2. При появлении флюктуации размеров меньше 15 мм содержимое холодного абсцесса удаляется при помощи шприца. Затем вводится 5-типроцентный раствор Салюзида или Стрептомицин. Такая операция проводится с промежутком в 2 дня до полного выздоровления.
3. Язву, образовавшуюся после абсцесса, обрабатывают специальной присыпкой – Изониазидом и сверху покрывают стерильной салфеткой.

Показания к операции

Хирургическая операция по удалению абсцесса и образовавшейся капсулы проводится при заболевании, протекающем в хронической форме.

Абсцесс, размер которого превышает 20 мм, удаляется следующими способами:

• вскрывается скальпелем;
• иссекается капсула;
• проводится дренирование.

Затем накладывается стерильная повязка, пропитанная антисептическим раствором. Ее меняют ежедневно.

Кроме описанных процедур проводится терапевтический курс, предусматривающий использование противотуберкулезных препаратов.

Все выявленные случаи проявления негативных проявлений прививки фиксируются в поликлинике. Дети с осложнениями находятся под постоянным контролем в противотуберкулезном отделении. Каждые 6 месяцев их осматривает фтизиатр.

Кроме этого они 12 месяцев наблюдаются у педиатра. Любые вакцины в это время категорически запрещаются.

Что это такое?

Холодный абсцесс после вакцины – это местная ответная реакция организма ребенка на введение слабых штаммов бактерий туберкулеза.

Подобное проявление – довольно распространенное осложнение после вакцинации. Абсцесс локализуется непосредственно в месте, куда была поставлена прививка.

Вводится вакцина в верхнюю область левого плеча.

Это образование, не вызывающее болевых ощущений и изменений кожного покрова на начальной стадии развития.

В некоторых случаях холодный абсцесс (скрофулодерма) протекает с одновременным увеличением лимфатических узлов под мышками. При отсутствии своевременного лечения на месте абсцесса формируется язва, реже – свищ.

Формируется абсцесс очень медленно: на 2 – 6 неделе после вакцинирования.

Причины

Прививка БЦЖ требует соблюдения мер предосторожности, которые предусматривают:

• обязательный медицинский осмотр малыша с целью выявления противопоказаний к введению вакцины;
• биологические свойства вводимого штамма туберкулеза, качество препарата;
• наличие тяжелой патологии, ослабляющей иммунную систему ребенка.

Нарушение этих требований и является основной причиной, которая приводит к осложнениям в виде абсцесса.

Кроме этого наиболее важным является человеческий фактор, а именно – нарушение техники введения шприца. Зачастую по небрежности вакцину вводят не внутрикожно, как требует Инструкция, а внутримышечно или подкожно.

Так выглядит на фото абсцесс после БЦЖ: